Одноканальное финансирование здравоохранения: все ли уравняет ФОМС?

Несметное финансирование: как устроена экономика здравоохранения? — «Метагазета»

Одноканальное финансирование здравоохранения: все ли уравняет ФОМС?

Спикер Совета Федерации подбросила дров в огонь дискуссии, длящейся уже более двадцати лет: должно ли российское здравоохранение стать в полной мере страховым или надо реставрировать советскую модель бюджетно-сметного финансирования? О том, как устроена экономика российского здравоохранения, какова в ней роль страховых компаний и есть ли будущее у страховой медицины в России, МГ поговорил с экспертом, оргсекретарем исполкома Московской городской организации профсоюза медработников «Действие» Алексеем Гусевым.

Денежная капельница

− В экспертном сообществе и чиновничьей среде постоянно обсуждается тема финансирования системы здравоохранения. Формально, по закону об основах охраны здоровья граждан, эта система у нас − страховая. Но, строго говоря, она смешанная. В ней есть сильный бюджетно-сметный элемент.

При сметном подходе учреждение получает план на оказание медицинской помощи по определенным профилям, на определенный период, например, на год. Исходя из этого плана, оно получает финансирование согласно тарифам, рассчитываемым ведомствами.

План включает все расходы учреждения − текущие, на зарплату, строительство, ремонт, коммунальное обслуживание, закупку оборудования и так далее.

Часть медучреждений, например, психиатрические и оказывающие высокотехнологичную помощь, не работает по системе обязательного медицинского страхования, а получают финансирование из бюджета.

Страховая система предполагает, что учреждение получает госзадание в рамках территориальной программы оказания бесплатной помощи населению. Задание на год планово рассчитывается специалистами в научно-исследовательских институтах, Минздраве или региональных департаментах здравоохранения.

При этом объем финансирования не следует напрямую за этим заданием, а проходит сложный процесс согласования. Кроме задания рассчитываются тарифы − в каждом районе они свои. Существуют огромные разрывы в величине тарифов даже для самой стандартной, участковой педиатрической или терапевтической помощи.

Разрыв между Москвой, где тариф самый большой, и, скажем, Костромской областью может достигать четырех раз.

Тариф устанавливается тремя сторонами: областным министерством или департаментом здравоохранения, территориальным фондом ОМС и частными страховыми компаниями. В соответствии с тарифом и заданием, которое тоже согласуется этими тремя сторонами, складывается объем финансирования учреждений.

Тарифы рассчитываются, исходя из ожидаемого поступления пациентов в течение года. А дальше эти страховые случаи (приход пациента в поликлинику или поступление больного на госпитализацию) могут совпадать или не совпадать с этим планом. Соответственно, средств, выделенных учреждению, может хватать или не хватать.

Большой страх

Страховые взносы, которые мы платим, сначала поступают в территориальный фонд ОМС и оттуда в соответствии с заявками − в медучреждения. Именно в этот момент вклиниваются страховые компании.

В каждом регионе действует, как правило, две, три или четыре крупнейших страховщика, таких как Росгосстрах и МАКС.

У них заключены договоры с территориальными фондами ОМС и региональным правительством на обслуживание страховой системы здравоохранения.

Страховые компании имеют право надзирать за исполнением медучреждениями законодательства − по сути, у них исключительно контрольная функция. Они приходят, проводят проверку, выявляют недочеты и накладывают штрафы.

На этапе разработки тарифов страховщики вместе с учреждениями заинтересованы в том, чтобы эти тарифы повышались, а правительство и фонд ОМС, наоборот, в том, чтобы они были ниже. С другой стороны, страховые компании заинтересованы, чтобы как можно меньше денег дошло до самого учреждения.

Поэтому у них конфликт с главными врачами. Впрочем, главврачи обладают слишком малым влиянием, чтобы как-то влиять на страховщиков.

По закону страховые компании получают 2% от бюджета системы ОМС в регионе и, кроме того, имеют право оставлять у себя определенный процент штрафов, собранных с учреждений. Они финансово мотивированы находить ошибки.

Это не всегда чисто технический процесс: нередко лечащий врач считает, что пациент должен находиться в стационаре дольше средней предельной нормы оборота койки, установленной в регионе.

Естественно, главврачи под давлением страховых компаний стараются сократить продолжительность госпитализации. Страховые компании к таким вещам очень придирчиво относятся.

Критики страховых компаний, на мой взгляд, несколько переоценивают их роль, ведь хотя отдельному учреждению страховщики могут создать серьезные неприятности, в рамках системы в целом они выводят не такие уж большие суммы. Во-первых, деньгами людей, уплачивающих страховые взносы, все равно распоряжается государство.

Во-вторых, не только территориальные фонды ОМС, но и бюджеты продолжают дофинансировать систему здравоохранения.

При таком подходе важно не столько то, через какой канал финансы поступают от государства в учреждения, сколько проблемы управления самими медучреждениями, объемы выделяемого им финансирования, отношения власти внутри учреждений (что нас, как профсоюз, особенно волнует).

При неорганизованных трудовых коллективах, которые неспособны отстаивать свои социально-трудовые права, у администраций есть много возможностей не только для личного обогащения, но и для сговора с вышестоящими органами, которые могут расходовать деньги нецелевым образом и оставаться безнаказанными.

Гибридное здравоохранение

Страховые компании − частные организации. Но многие эксперты, выступающие за страховую медицину, справедливо указывают на то, что существующая в России система здравоохранения не является по сути страховой.

Человек, имеющий полис страховой компании, сильно ограничен в получении помощи в том или ином медицинском учреждении, так как существует система прикрепления, которой нет, скажем, в США.

Там, имея страховку, ты можешь обратиться в любую клинику, заключившую контракт с твоей страховой компанией.

Другая причина, по которой критики не считают нашу систему здравоохранения страховой, состоит в том, что сохраняется, пусть и отчасти, ее дофинансирование из бюджета.

Хотя в 2014 году произошел переход к системе так называемого одноканального финансирования (только через фонды ОМС, не получая бюджетных дотаций), отдельные направления, такие как закупки оборудования, капитальное строительство или программы модернизации, финансируются из бюджета. Страхование не способно окупить эти статьи расходов.

Во многих западных странах существует конкуренция между частными и государственными медучреждениями за страховые деньги. Страховые компании могут заключать договоры с частными или государственными клиниками на паритетных началах, с равными тарифами. У нас это пока в полной мере не реализовано.

В 90-е, когда начался переход к страховой системе, за образец бралось американское здравоохранение. Считалось, что частные организации по определению эффективнее, чем бюрократические.

До сих пор мы часто это слышим, что частные страховые компании более эффективны, чем министерства, департаменты и государственные надзорные органы. Однако на сегодняшний день они друг друга дублируют.

Система государственного надзора сохраняется и к нему добавляется контроль страховых компаний.

Несмотря на то, что у нас система не вполне страховая, самый главный принцип страхования внедрен в российское здравоохранение на сегодняшний день очень плотно. Учреждения получают финансирование пропорционально страховым случаям и конкурируют за финансы.

Как итог − государственные учреждения фактически заинтересованы в увеличении заболеваемости, систематически страдает профилактика. В этом они все больше становятся похожи на частные клиники.

Здесь стоит напомнить, что страховая американская модель самая затратная в мире и по финансовой эффективности занимает плохие места в рейтинге Всемирной организации здравоохранения.

В России сильно недофинансирована сельская медицина: конкуренция и единый страховой тариф приводят к тому, что обделенные учреждения становятся еще более обделенными, а зажиточные − еще более зажиточными, что резко снижает территориальную доступность для населения.

Капитал придет за пациентом

Реформа здравоохранения предполагала не только регулирование системы частными страховыми компаниями, но и развитие рынка частных медицинских услуг. Идеологические мотивы играли при этом существенную роль.

Сегодня мы видим тенденцию к развитию государственно-частного партнерства.

Это проявляется как в форме выведения на аутсорсинг отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи, так и в форме создания частных учреждений, точнее, внедрения корпоративных методов управления государственными учреждениями.

Желание развивать государственно-частное партнерство или конкуренцию между государственными и частными учреждениями предполагает принцип: «деньги следуют за пациентом». Это не плановое распределение объема услуг населению государством, а система, регулирующаяся стихийно и предполагающая страховой принцип.

Новация, о которой в последний год много говорили, − система софинансирования медицинских услуг пациентами.

Выдвигались разные проекты: от софинансирования в первичном, амбулаторном звене, когда человек имел бы ограниченное число бесплатных посещений участкового врача в течение года, до уровня скорой помощи, когда человек может бесплатно вызвать скорую не чаще четырех раз в год или доплачивать какую-то сумму за каждый вызов.

Логика тут такая: прямое финансовое участие пациента приведет к более эффективному расходованию ресурсов. Здесь тоже действует принцип «деньги идут за пациентом». Поэтому в той мере, в какой будет развиваться сотрудничество государства и частного медицинского бизнеса, отказа от страховой медицины не произойдет.

Источник: https://metagazeta.ru/society/nesmetnoe-finansirovanie-kak-ustroena-ekonomika-zdravoohraneniya/

Одноканальная, страховая: что будет с медициной в 2015 году? | Милосердие.ru

Одноканальное финансирование здравоохранения: все ли уравняет ФОМС?

Внимание общества привлечено к реформе здравоохранения. Один из ключевых ее этапов — переход с 2015 года на «одноканальное» финансирование медицины: модель финансирования нашего здравоохранения с 2015 года будет полностью страховой, а не бюджетной и не смешанной. Что это означает?

Фото с сайта forbes.ua

Ликбез

Чтобы рассказывать о реформе здравоохранения, даже только об одной ее части – финансировании — нужно составить небольшой словарик, чтобы не запутаться в многочисленных аббревиатурах этой непростой темы.

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования;ОМС – обязательное медицинское страхование (используется как обозначение самой страховой системы);ФСС – фонд социального страхования (больничные);ДМС – добровольное медицинское страхование (за свои деньги или работодателя);

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение (больница, поликлиника и пр.).

Реформа финансирования здравоохранения фактически началась в 1991 году, когда от советской медицины, волей неволей пришлось отказаться из-за отсутствия денег в бюджете.

28 июня 1991 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан», и эпоха бюджетного финансирования этой отрасли закончилась. Но не сразу и не совсем.

До 2011 года, несмотря на многочисленные перестроения, изменения в законодательстве и передел рынка этого вида услуг, финансирование медицины оставалось многоканальным. То есть средства в учреждения здравоохранения поступали из разных источников.

Открепили

До 2011 года источниками финансирования были: федеральный бюджет, региональные и муниципальные бюджеты, средства ОМС, добровольное медицинское страхование и личные деньги граждан. При такой схеме финансирования где человек прописан, там он и должен был лечиться. А если в районной поликлинике что-то не устраивает (очереди, например), то путь был один – частная клиника за деньги.

Эта схема уже стала историей. Отметим только, что помимо средств ОМС, ДМС и личных денег граждан лечебно-профилактическое учреждение могло рассчитывать на госзадание.

Высокотехнологичная и специализированная помощь (например, стентирование сосудов, замена суставов) квотировалась и деньги на нее шли в ЛПУ непосредственно из бюджета. Также больницы могли рассчитывать на деньги разнообразных «целевых программ».

Например, дополнительные средства из бюджета могли выделить на ремонт и модернизацию оборудования, или на постройку нового корпуса.

Такая запутанная схема давала ЛПУ шанс получить дополнительное финансирование, но и порождала дополнительный документооборот и, чего уж там, предпосылки для коррупции.

В 2011 году вступил в силу Закон об ОМС №326-ФЗ, который принципиально изменил сам принцип обязательного медицинского страхования граждан.

Мы все заметили эти изменения, потому что нам очередной раз поменяли карточки и объявили, что теперь мы можем обслуживаться по этой карточке на всей территории РФ, а также можем сами выбирать ЛПУ и врача.

Также этот закон закрепил для частных ЛПУ возможность обслуживать население по системе ОМС.

Одновременно с этим был взят государственный курс на то самое одноканальное финансирование. То есть постепенно, в течение трех лет доля бюджета в финансировании ЛПУ сокращается, а доля средств ОМС растет. К 2015 году был намечен окончательный переход к новой схеме финансирования.

Сколько стоит ваше ухо?

Представим себе простую ситуацию – болит ухо. Человек с больным ухом идет в любую понравившуюся ему клинику, предъявляет карточку медицинского страхования и получает врачебную помощь. Так выглядит ситуация с позиции пациента.

А с точки зрения клиники она выглядит так: была оказана услуга, за которую теперь нужно получить деньги со страховой компании. Для этого нужно выставить счет, но ЛПУ не может просто взять цифры «с потолка», кроме того, есть разница между удалением серной пробки из уха и лечением острого отита.

Для решения этой проблемы и были созданы два вида документов: стандарты и порядки.

Стандарты – условно говоря, набор методов для лечения определенного заболевания.
Порядки – прописанные условия функционирования ЛПУ.

Именно эти два документа и ложатся в основу тарифа на лечение заболевания, по которому ЛПУ выставляет счет страховой компании. Грубо говоря, каждое заболевание имеет свою «цену», единую для всех медицинских учреждений, работающих по системе ОМС.

Процесс создания стандартов и порядков происходит с 2005 года и продолжается до сих пор, потому что заболеваний очень много, и к настоящему моменту прописаны далеко не все. В 2012 году уже готовые стандарты и порядки были внедрены в жизнь как обязательные к применению (т.е. обязательными они являются для всех медицинских учреждений, даже платных).

А теперь вернемся к нашей ситуации. Человек с больным ухом приходит в клинику. Ему ставят диагноз, потом лечат в соответствии со стандартом, пользуясь при этом оборудованием, лекарствами и персоналом, которые прописаны в порядке, а затем выставляют счет страховой компании.

На практике эту простую, в общем-то, схему осложняют несколько моментов. Во-первых, ни персонал, ни лекарства от одного только наличия порядка не появляются.

А, во-вторых, страховые компании заинтересованы в том, чтобы платить поменьше, у них есть право проверять ЛПУ на предмет того, не назначено ли лишнее лечение или лекарственные средства.

Не пролежал ли человек в больнице дольше необходимого и вообще правильно ли был госпитализирован.

Предполагается, что страховые компании будут следить именно за качеством лечения и стоять на страже интересов страхователей, то есть граждан (эти прекрасные намерения зафиксированы в Концепции развития здравоохранения 2020).

Но на деле, по словам многих врачей, происходит просто проверка бумаг, что для ЛПУ достаточно мучительно и отнимает дополнительные штаты, время, нервы и деньги.

Проверки вполне результативны и экономят средства страхователей вплоть до 30% от тарифа.

А еще стандарты и тарифы — это очень негибкая система. Она не позволяет внедрять новые технологии, она не учитывает разной тяжести течения одного и того же заболевания, тариф это усредненная цифра затрат на лечение самых разных случаев.

На лечение – в Ямало-Ненецкий АО?

Теперь попробуем разобраться, как будет финансироваться здравоохранение с 2015 года.

С работающими гражданами все просто – за них в ФОМС перечисляет деньги работодатель в размере 5,1% от зарплаты. А вот за неработающих деньги платит бюджет региона.

Сейчас (до 2015 года) это происходит таким образом: на федеральном уровне утверждается программа госгарантий для граждан в сфере оказания медицинской помощи на год, то есть, какие виды помощи, и какие лекарства человек может получить бесплатно на всей территории РФ. Затем определяется стоимость этой гарантии в расчете на одного человека.

Эта федеральная госгарантия является рекомендательной, то есть регион платит столько, сколько может, и многим просто не хватает денег. Например, в богатом Ямало-Ненецком АО подушевой норматив в 2013 году составлял 30 000 рублей, а в Ингушетии – 2 500.

С 2015 года регионы могут перечислять за свое неработающее население больше, но не могут — меньше этой гарантированной законом суммы. Однако большинство регионов являются дотационными и не собирают налогов достаточно, чтобы обеспечить соблюдение федерального норматива. Как быть? Региональные бюджеты будут дотироваться из Федерального финансового фонда (как это и сейчас происходит).

В 2014 году средние подушевые нормативы финансирования составляли 10,2 тысячи рублей, в 2015 году — 11 599 рублей, а в 2016 — 12,6 тысячи рублей.

Если необходимая гражданину помощь дороже того, что предусмотрено госгарантией или человека что-то не устраивает (время ожидания лечения, например), то человек должен будет платить за дополнительное лечение или за скорость сам, официально, через кассу медучреждения.

В течение последних трех лет тариф ОМС покрывал все большую часть расходов ЛПУ, туда постепенно входили и зарплата врачей, и покупка расходников, и содержание здания, и обучение, и ремонт и так далее. И в 2015 году, совершив резкий рывок, мы должны полностью перейти к страховой модели финансирования здравоохранения.

Даже если предположить, что денег на содержание здравоохранения в ФОМС хватит, то у такой системы есть ряд очевидных слабых мест. Например, невозможность развития технологий медпомощи.

Ведь для того, чтобы перестать резать аппендицит руками и перейти к лапароскопии, нужно купить аппарат для этой манипуляции. А денег на дальнейшую модернизацию тариф не содержит.

Она происходила у нас централизовано и закончилась в 2013 году.

Также не очень понятно, каким образом частные ЛПУ будут работать в системе ОМС, поскольку тариф не предполагает прибыли. Правда, по факту работают и как-то умудряются экономить, оптимизировать и прибыль извлекать.

Помощь не по потребности, а из имеющихся ограничений

Между тем менеджеры в области медицины, хорошо изучившие западный опыт, отмечают, что там сейчас движение идет в обратную сторону: от страховой медицины к бюджетной.

Комментирует директор российского представительства компании «Диаверум» (Швеция), в недавнем прошлом исполнительный директор Ассоциации международных производителей медицинских изделий Александра Третьякова:

— Швеция, Австралия, Канада, Италия, Великобритания и еще целый ряд передовых стран используют бюджетное финансирование, в Европе страховая модель работает в Германии и Франции, но её эффективность постоянно подвергается критике и экспертов, и налогоплательщиков.

Страховая модель, во-первых, крайне негибкая – если возникает какой-либо экономический кризис и денег в экономике страны внезапно перестает хватать, то для пополнения опустевшего кошелька на цели здравоохранения в бюджетной модели правительство может применить целую палитру решений: дополнительные вливания, целевые, временные, региональные, за счёт кредитов, перераспределения государственных расходов и прочее. Со страховой моделью так просто вопрос решить не получится, она достаточно тяжеловесна – сначала придется менять регулирующее законодательство, затем вливать деньги, которые пойдут по всем этапам, а вовсе не сразу в ЛПУ.

Второе слабое место нашей системы — это отсутствие собственно системы.

Нет связи между ее структурными элементам – вопросы взаимодействия между теми, кто разрабатывает тарифы, устанавливает стандарты, обновляет клинические рекомендации почти не проглядываются, вся цепочка принятия решений непрозрачна, и как следствие, тариф по сути не имеет никакого отношения к реальным расходам на оказание помощи.

В развитых странах, независимо от модели финансирования, мониторинг реальной ситуации в ЛПУ ведется беспрерывно, тарифы, стандарты обновляются по мере необходимости, есть четкая структура, которая несет ответственность за этот мониторинг и соответствие бумаг реальности.

У нас же пока никто не мониторит реальные расходы ЛПУ, никто за это не отвечает, не с кого спросить за само содержание тарифа. Наши ЛПУ всегда оказывают помощь «из имеющихся ограничений», а не «по клинической необходимости».

Категории: Здравоохранение и медицина Присоединяйтесь к нам на канале Яндекс.Дзен Присоединяйтесь к нам на канале Яндекс.Дзен

Источник: https://www.miloserdie.ru/article/odnokanalnaya-strahovaya-chto-budet-s-medicinoj-v-2015-godu/

Омс в запущенной форме: почему наше здравоохранение в хаосе

Одноканальное финансирование здравоохранения: все ли уравняет ФОМС?

Прокурорская фабула проста: установлено, что Федеральный фонд ОМС активно тратит бюджетные деньги на улучшение жилищных условий своих сотрудников.

Например, Арби Ахматханов, заместитель начальника управления фонда, получил на эти цели 11,5 млн рублей.

При этом у чиновника в собственности уже есть две квартиры в Арабских Эмиратах площадью 140 и 155,8 квадратных метра, плюс большая квартира в Москве. Всего фонд выделил пяти (!) своим руководителям 45 млн рублей…

У этой правоохранительной фабулы, однако, есть еще одна составляющая, которой следствие (пока?) не занимается: на фоне заметного улучшения жизни руководства организации, аккумулирующей средства ОМС, долги больниц в регионах достигают неслыханных размеров. Миллиард рублей — такой долг, например, у медучреждений Алтайского края, в Свердловской области кредиторская задолженность больниц 600 млн…

Цифры по территориям разнятся, но проблема типовая. Так что для понимания общей картины имеет смысл рассмотреть ее в деталях на каком-то одном примере. Эксперты предложили за основу разбора взять Пермский край: здешние “болячки” не просто известны, их пытаются активно лечить — тем проще оценить масштаб явления.

Итак, начнем с цифр. В Пермском крае на начало 2017 года общая задолженность медицинских организаций своим поставщикам составила около миллиарда рублей (сейчас уже больше — сумма продолжает увеличиваться). Избранный губернатор, правда, пытается исправить ситуацию (клиникам обещано 300 млн рублей), но разгребать завалы предшественников не просто.

Нельзя сказать, что проблему не замечали — обеспокоенные письма в Пермь исправно слал федеральный Минздрав, в середине прошлого года покинули свои посты министр здравоохранения Перми Ольга Ковтун и директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Антон Бахлыков.

Но, как утверждает глава исполкома ОНФ Пермского края Евгений Симакин, “долги продолжают значительно и неуклонно расти”. За долгами тянется хвост: зная о неблагополучии на территории, поставщики медикаментов завышают цену на свою продукцию, закладывая в нее риски, ведь когда они увидят реальные деньги, неизвестно. А значит, новые долги гарантированы.

“Я был в нескольких больницах,— рассказывает Евгений Симакин,— там все лекарства подписаны: Сидоров, Григорьев, Попова… То есть люди покупают лекарства сами. Система обеспечения не работает”.

Какая же связь между плачевным состоянием медицины в регионах и недвижимостью руководства ФОМС? Да самая прямая.

238 млрд на карманные расходы

Система обязательного медицинского страхования появилась в России в начале 90-х как отчаянная мера в условиях рухнувшего бюджета. Денег не было, и работодателям было предписано выплачивать фиксированный процент с доходов своих сотрудников.

“Система ОМС рассматривалась в качестве временной меры”,— объясняет Юрий Комаров, создатель НИИ в системе Минздрава РФ по управленческим и экономическим проблемам.

Однако, как известно, нет ничего более постоянного, чем временное: с тех пор ОМС существует без изменений, хотя страна встала с колен, пережила тучные годы и вновь оказалась лицом к лицу с экономическими вызовами уже новой эпохи. А с 2013 года было введено одноканальное финансирование: ОМС стало главным источником денег в российском здравоохранении.

Бюджет фонда ОМС в этом году — 1,7 трлн рублей (заметим, общий бюджет здравоохранения, включая ОМС, 3 трлн рублей). Эти деньги платит каждый из нас — 5,1 процента от зарплаты ежемесячно.

Схема на первый взгляд отстроена разумно: собранные средства Федеральный фонд перераспределяет в территориальные фонды, те выдают их страховым медицинским организациям.

Последние, в свою очередь, перечисляют деньги клиникам — сколько услуг те оказали, столько и получили. Декларируется принцип: “Деньги идут за пациентом”.

Все бы ничего, но, как выясняется, деньги идут с потерями, причем немалыми. Часть финансового потока оседает в каждой из структур, которая стоит на пути движения средств в больницы.

Еще часть достается страховым компаниям от суммы штрафов, которые они выписывают больницам за ненадлежащее оказание медпомощи (от 15 до 25 процентов от выписанного). В 2015 году, например, только страховые медицинские организации получили за свою деятельность 19,2 млрд рублей.

А всего, по данным Юрия Комарова, из бюджета ОМС по дороге из фондов в больницы вымывается около 14 процентов. И если цифра верна — это 238 млрд (!).

Что же за такие деньги делают Федеральный фонд (ФФОМС), территориальные (ТФОМС) и страховые организации? Первые две заняты сбором страховых взносов, они следят за работой страховых медорганизаций, выполнением законодательства об ОМС властями регионов.

Страховые медорганизации должны представлять и защищать интересы пациентов, контролировать качество оказанного лечения и отвечать за него, так же как и медучреждение, которое оказывает услуги. По идее, все это должно создавать на медицинском рынке конкуренцию и неуклонный рост качества.

у пирамиды — господин застрахованный. За право его лечить конкурируют страховые организации и клиники, предлагая ему все самое лучшее. На деле, однако, все три блага, которые должна была бы дать нам ОМС — страховая медицина, конкуренция и качество,— существуют главным образом на бумаге.

А в реальности повсеместно плодятся нищие медицинские учреждения и процветает расходование денег на нужды высокопоставленных чиновников ОМС.

Страховка как болезнь

“Страховые медицинские организации не выполняют свою главную функцию. На самом деле их обязанность — управление рисками организации медицинской помощи”,— поясняют в Высшей школе организации и управления здравоохранением (собеседник “Огонька” пожелал остаться неизвестным).

То есть они должны заниматься организацией медицинской помощи и контролем за ней.

По идее, как только человек заболел, он звонит страховщику, тот вызывает скорую помощь, согласует госпитализацию с тем стационаром, где есть возможность его сейчас принять и есть врач, который готов помочь именно по этой проблеме, где работает необходимое оборудование.

Если в больнице пациенту предлагают купить лекарство, он также звонит своему страховщику и жалуется. Страховщик следит, чтобы пациенту последовательно и вовремя была оказана вся необходимая помощь. Во всем мире это называется управление страховыми рисками. Это то, для чего и существуют страховые медицинские компании…

А что у нас? А у нас эти организации занимаются проверкой услуг, уже оказанных, сверяют то, что написано в документах медучреждений, с тем, что обозначено в стандартах Минздрава.

То есть к качеству медицинской помощи это никакого отношения не имеет! И хотя на самом высоком уровне говорилось о необходимости перехода с бюрократического именно на страховой принцип работы ОМС, перехода не происходит: страховые медицинские организации (СМО) не несут ответственности за застрахованного человека, который платит им деньги.

“Сегодня на уровне регионов сформирована замкнутая самодостаточная закрытая неконкурентная система финансирования медицинской помощи, не имеющая ничего общего со страхованием”,— делают вывод эксперты “Огонька”

Можно ли это изменить? Можно.

Необходимо возложить на федеральный Минздрав ответственность за доступность медицинской помощи по всей территории страны, заменив территориальные фонды ОМС и региональные Минздравы региональными отделениями Федерального фонда ОМС и федерального Минздрава.

Добиться, наконец, выполнения страхового принципа “деньги идут за пациентом”, исключив практику лимитов и других ограничений.

Уточнить функции страховых медорганизаций, возложив на них ответственность за управление рисками организации медицинской помощи и поддержки пациентов в период ее оказания. Дмитрий Кузнецов, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков, соглашается: “Страховщик должен стать именно страховой организацией. Кроме того, должна произойти конкретизация объема услуг, оказываемых в ОМС”.

Есть и более радикальные предложения. Глава СП Татьяна Голикова, к примеру, в качестве решения предлагала ликвидировать страховые медорганизации вообще, передав их функции терфондам.

Но не все эксперты это разделяют: “Если бы дело было только в страховых организациях, их можно было бы отрезать как опухоль и дело с концом,— комментирует Евгений Гонтмахер, заместитель директора по научной работе Института мировой экономики и международных отношений,— но вся система абсолютно гнилая.

Страховые организации поддерживают в ней определенный баланс. Без них это превратится вообще в совершенный хаос. Давать больному в качестве защитника чиновника — дело опасное”.

Как показывает прокурорское следствие, с которого мы начали этот материал, оставлять все как есть — тоже небезопасно.

Судьба предыдущего руководителя Федерального фонда ОМС Андрея Таранова и его замов, дружной компанией отправившихся в тюрьму в 2009 году (руководители фонда получили от 4 до 9 лет колонии за коррупцию), не произвела впечатление на сменщиков — теперь вот пришел их черед общаться с правоохранителями. Может, как говорил классик, все-таки что-то поправить в консерватории?..

Детали

Как распределяются средства ОМС

Для пациентов

Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: онкология; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Как больницы тратят средства ОМС

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда — 70,7%

Приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов — 15,2%

Приобретение продуктов питания — 1,8%

Покупка мягкого инвентаря — 0,1%

Оплата работ (услуг) — 10%

Наталия Нехлебова, Коммерсантъ

Тимофей Изотов / Коммерсантъ

Как сообщалось ранее, Минздрав представил на антикоррупционную экспертизу проект федерального закона «О бюджете Фонда ОМС на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». Подробнее читайте: В бюджете ФОМС денег на зарплаты медикам хватит только до 2019 года.

Медицинская Россия © Все права защищены. Читайте нас в Яндекс Дзен.

Источник: https://medrussia.org/9230-oms-v-zapushhennojj-forme/

Новое в системе здравоохранения в 2015 году

Одноканальное финансирование здравоохранения: все ли уравняет ФОМС?

Электронные больничные, платный полис и отмена надбавок врачам: что нас ждет в 2015-м году?

Основные перемены в отрасли ожидаются в связи с изменением ее финансирования. До конца 2014 государство финансировало здравоохранение из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов.

Из региональных бюджетов датировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального – высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников.

Сейчас здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника – фонда ОМС.

Из других средств будут оплачиваться только ВМП в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капремонт зданий и реализация целевых госпрограмм.

Целью перехода на одноканальное финансирование власти называют консолидацию финансов в системе ОМС. По мнению чиновников, это позволит медучреждениям работать более эффективно. В целом госрасходы на здравоохранение из всех источников в 2015 году практически не вырастут и составят 2478 миллиардов рублей.

А их доля в ВВП сократится с 3,4% до 3,3% (хотя ВОЗ рекомендует государствам выделять на национальное здравоохранение не менее 5% ВВП).

Больше всего планируется сэкономить на стационарной медпомощи: ее финансирование снижается сразу на 35% (162 миллиарда рублей в 2015 году против 250 миллиардов рублей в 2014 году).

Комитет Госдумы по охране здоровья и Счетная палата РФ уже заявили, что сокращение федеральных ассигнований на здравоохранение может привести к увеличению дефицита программы госгарантий и дальнейшему обострению проблем в отрасли.

Эксперты добавляют, что больше всего пострадает «погруженная» в дефицитную ОМС высокотехнологичная помощь.

В 2015-м году россиянам смогут плюс к ОМС купить дополнительный полис медстрахования. В пакет платных услуг войдут, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии».

 Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье».

Будут учитываться  своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек (хотя как именно страховщики будут это контролировать, в документе не уточняется).

 Чтобы сделать новые страховые продукты более привлекательными, за их покупку предлагается предоставлять налоговый вычет. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

С первого января все поликлиники страны перешли на подушевое финансирование, при котором деньги из городского фонда ОМС выделяются ровно на то количество населения, которое за этой поликлиникой закреплено.

За каждого прикрепленного пациента, вне зависимости от того, как часто и с какими проблемами он обращался в поликлинику, раз в год поступит фиксированная сумма денег. Менять поликлинику можно один раз в год.

Как считают в Минздраве, когда деньги пойдут за пациентом, каждое лечебное учреждение будет заинтересовано его удержать, а значит, будет улучшать качество своей работы.

В 2015 году средний подушевой норматив финансирования составляет 11,6 тысячи рублей. В поликлиники будет направляться половина этой суммы. Оставшиеся 50% пойдут на оплату стационара, если пациента направил туда врач поликлиники.

С первого января 2015 года всем жителям страны будут сообщать о стоимости услуг, оказанных им в рамках ОМС. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение государственных средствах. Эта форма отчетности вводится по аналогии с частными клиниками.

Информация в квитке для пациента должна совпадать с той, что будет передана страховой компании, которая перечисляет деньги на лечение. Ожидается, что такая открытая система позволит уйти от  «приписок».

Кроме того, чиновники говорят о «воспитательной» роли новой системы: граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспринимают его как должное, осознают, что государство о них заботится.

В Минздраве признали, что размер зарплаты медработников зависит не от качества их работы, а от близости к начальству.

 Как сообщил пресс-служба ведомства, проверки многочисленных жалоб с мест подтвердили то, о чем рядовые медики говорят уже давно: зарплаты сотрудников со сходным уровнем квалификации, стажем и должностью могут существенным образом варьироваться.

Скворцова предложила губернаторам изменить действующую систему, при которой базовый оклад врача составляет только 40%, а остальное приходится на так называемые стимулирующие выплаты.

По словам министра, в регионы направлены рекомендации о внесении изменений в структуру заработной платы врачей: 55-60% составит базовая часть, 10-15% – компенсационные выплаты, на стимулирующие выплаты останется 30%.

В наступившем году, как планируют в Минздраве, российские поликлиники перейдут на новые модели работы.

Например, иначе будет строиться работа с документацией: во время приема больного из девяти обязательных документов врач будет заполнять только три: амбулаторную карту пациента, рецепт и врачебное заключение.

Остальные шесть: карту наблюдений, паспорт врачебного участка, медицинские справки, талон пациента, выписки и ведомость учета посещений доверят оформлять медсестрам.

Благодаря этому, по расчетам Минздрава, врач будет тратить на заполнение бумаг только 35% времени, когда пациент сидит у него в кабинете.

Кроме того, в поликлиниках появятся кабинеты доврачебного приема, где медсестры будут измерять температуру и давление и оформлять необходимые для врачебного приема документы.

По мнению чиновников, после появления таких кабинетов одна медсестра сможет работать сразу с тремя врачами.

Планируется также организовать отдельные сестринские приемы хронических больных. В частности, сестры будут  выписывать рецепты хроническим больным на назначенные ранее врачом препараты. А также освободят врачей-педиатров от необходимости тратить время на продление рецептов на молочную кухню для детей. В профессиональной среде к этому нововведению отнеслись скептически.

В течение года вся страна перейдет на электронные больничные листы. Предполагается, что такие больничные будут сразу передаваться в Фонд социального страхования.

Пока пилотный проект запустили в трех регионах – Татарстане, Астраханской и Белгородской областях.

 С помощью электронных больничных власти надеются уменьшить расходы на бухгалтерию, упростить расчеты выплат по страховым случаям и сократить возможности для мошенничества.

В наступившем году планируется существенно упростить правила медицинского освидетельствования водителей.

Во-первых, из справки о здоровье исключат заключение хирурга и отоларинголога, а осмотр невролога будет нужен лишь по медицинским показаниям. Таким образом, обязательными останутся заключения четырех врачей, а не семи, как сейчас.

Во-вторых, электрокардиограмма и электроэнцефалограмма, так же как и экспериментально-психологическое исследование, тоже станут необязательными.

Справки из психоневрологического и наркологического диспансеров отменять не планируется, но в Москве обещают не гонять за ними самих водителей, а отправлять по запросу терапевту в электронном виде.

Трудовых мигрантов для получения медпомощи на территории России обяжут покупать полис добровольного медицинского страхования.

Приняты изменения в Трудовой кодекс требуют включать в трудовой договор с иностранцами данные о наличии полиса ДМС, если работодатель не готов обеспечить их медицинским обслуживанием сам.

По оценке Минтруда России, это позволит обеспечить медицинской помощью около  трех миллионов трудовых мигрантов из других стран.

По официальным данным, сейчас на лечение иностранцев и больных без полиса в Москве тратится около четырех миллиардов бюджетных рублей в год – почти 2% от всех расходов на здравоохранение города.

С нового года на десять лет увеличен предельный возраст врачей, получающих «сельские подъемные». Программа «Земский доктор» обеспечивает право на компенсацию в один млн рублей для молодых врачей, которые согласятся работать в сельской местности на протяжении пяти лет.

Теперь на участие в этой программе могут претендовать врачи в возрасте до 45 лет.

В нынешнем году медики, работающие во вредных и опасных условиях, могут лишиться компенсаций и надбавок.

Из вредных факторов исключена работа с гноем, кровью и психоэмоциональный фактор. Компенсаций рискуют не получить работники скорой помощи, реанимации, интенсивной терапии, операционных и персонал, осуществляющий диагностику и лечение с помощью аппаратуры.

Изменения в денежных выплатах связано с вступившим в прошлом году законом «О специальной оценке условий труда». В соответствии с документом, объем компенсации за работу в особо опасных и тяжелых условиях труда устанавливает работодатель с учетом результатов специальной оценки условий труда.

Такую оценку до первого января 2015 года должен был установить Минздрав, однако этого сделано не было.

Для повышения квалификации и переподготовки медработников в новом году вводятся специальные образовательные сертификаты. Оплачивать их будут из средств территориального фонда ОМС, внутри которого создадут специальный резерв.

Каждый сертификат будет состоять из трех блоков: теоретическая подготовка, симуляционно-тренинговое образование и стажировки по специальностям. Один сертификат включает 128 рабочих часов. По словам министра здравоохранения, сертификаты для повышения квалификации – не нововведение, а «дополнительная опция».

И государство продолжит выделять деньги на образовательные медучреждения, занимающиеся повышением квалификации медиков.

Ирина Резник — Медпортал

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://kozyrkov.ru/7500-novoe-v-sisteme-zdravooxraneniya-v-2015-godu.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.